Archives for November 2016

Exclusief interview met Sytse Zuidema

Interview: Michel van Dijk

Een op de drie ouderen met dementie krijgt antipsychotica voorgeschreven. De effectiviteit ervan is gering, en het risico op bijwerkingen is groot, legt prof. dr. Sytse Zuidema uit, hoogleraar Ouderengeneeskunde en dementie in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Beter inleven in het gedrag van de patiënt, beter evalueren van het voorschrijfgedrag én nadenken over betere basiszorg en psychosociale interventies, zijn volgens hem manieren om het antipsychoticagebruik terug te dringen.

Hoeveel ouderen met dementie krijgen antipsychotica? ‘Dertig procent van alle ouderen op een psychogeriatrische afdeling in een verpleeghuis krijgt  antipsychotica. Globaal dus een op de drie ouderen. Bij ouderen in de thuissituatie wordt het minder vaak voorgeschreven. Vermoedelijk omdat zij nog veelal in de eerste fase van hun ziekteproces verkeren. Er is dan weliswaar al van alles met ze aan de hand, en ze hebben uiteraard ook extra zorg en begeleiding nodig, maar in deze fase is er minder vaak sprake van probleemgedrag. De huisarts voelt zich daardoor niet genoodzaakt antipsychotica voor te schrijven.’

Is er praktijkvariatie in het voorschrijfgedrag?  ‘Ja, die praktijkvariatie is groot, tussen de 7 – 70 procent. In sommige verpleeghuizen krijgt slechts 7 procent van de ouderen antipsychotica voorgeschreven, in andere verpleeghuizen 70 procent. We kunnen dat verschil niet goed verklaren. Mogelijk speelt casemix een rol. Op afdelingen voor patiënten met ernstige dementie en probleemgedrag zal er vermoedelijk extra veel worden voorgeschreven. Maar dat is slechts een deel van het antwoord. Het hangt ook af van het gemak of terughoudendheid van de arts om dit voor te schrijven.’

Speelt de mening van het verzorgend team daarbij een rol?  ‘Absoluut. Bij een team dat last heeft van het probleemgedrag van de oudere, zal de dokter vaker antipsychotica voorschrijven dan bij een team dat er geen last van heeft. Dat is altijd een ethische afweging. Je dient als arts in het verpleeghuis nu eenmaal niet alleen rekening te houden met de bewoner, maar ook met zijn medebewoners en het verplegend personeel.’

Waarom krijgen ouderen met dementie antipsychotica voorgeschreven?  ‘Daar zijn verschillende indicaties voor. Ouderen met dementie kunnen last hebben psychotische symptomen zoals wanen en hallucinaties. Maar ook acute onrust of delier kunnen reden zijn om antipsychotica voor te schrijven.’

Hoe effectief zijn antipsychotica bij ouderen met dementie?  ‘Die effectiviteit valt tegen. Het werkt slechts bij één op de vijf ouderen. Daarvan krijgt de helft bijwerkingen. Dus uiteindelijk profiteert slechts één op de tien ouderen met dementie van deze medicatie. We zien dat zij minder onrust of agressie vertonen, of dat de hallucinaties of wanen geleidelijk verdwijnen.’

Wat zijn de bijwerkingen van antipsychotica?  ‘De meest opvallende zijn sufheid en extrapiramidale stoornissen, oftewel stijve spieren. Die sufheid wordt door sommige artsen ook als effect gebruikt. Zo van: hoe suffer de patiënt is, hoe minder snel – en bijvoorbeeld agressief – hij zal reageren. Ik vind dat een discutabele redenering.’

‘Daarnaast verschijnt er steeds meer onderzoek waaruit blijkt dat antipsychotica leidt tot een twee keer zo hoog risico op longontsteking, beroerte of zelfs overlijden. Hoewel het risico op zich laag is, is dat toch niet verwaarloosbaar.’

Antipsychotica zijn én weinig effectief én hebben veel bijwerkingen. Waarom zou je ze dan voorschrijven?  ‘Antipsychotica zijn niet automatisch slecht. Er zijn patiënten die zo onrustig zijn dat we blij mogen zijn dat we hen deze middelen kunnen voorschrijven. We moeten daarom niet stoppen met antipsychotica, we moeten streven naar juist gebruik ervan. Dat is mijn boodschap.’

Op welke manier worden antipsychotica onjuist voorgeschreven?  ‘Ze worden te snel voorgeschreven, met een verkeerde indicatie. Neem als voorbeeld een patiënt die dwaalt over de afdeling. Hij loopt van het ene raam naar het andere, kijkt continu naar buiten, zit geen moment stil. Is hij dan onrustig? Moeten we pillen voorschrijven? Ik zou zeggen: laten we eerst kijken wat er met hem aan de hand is. Dan blijkt dat deze bewoner zijn hele leven een manege met paarden heeft gehad. Hij doet op de afdeling hetzelfde als hij zijn hele leven heeft gedaan: rondlopen, naar buiten kijken, van zijn paarden genieten. Hij weet alleen niet dat zijn gedrag niet langer adequaat is. Zou je dat onrustig gedrag noemen? Ik denk het niet.’

Wat wilt u hiermee zeggen?  ‘Dat we ons meer moeten inleven in het gedrag van de patiënt, en daar ook op leren inspelen. We voorkomen daarmee geen antipsychoticagebruik, maar het leidt ongetwijfeld tot minder voorschrijven.’

Worden er nog andere fouten gemaakt bij het voorschrijven van antipsychotica?  ‘Ja, er wordt bijvoorbeeld te laag gedoseerd. Dat klinkt paradoxaal. Enerzijds schrijven we teveel antipsychotica voor, maar tegelijkertijd zijn we te voorzichtig in onze doseringen. Als je echter te laag doseert, heeft medicatie geen zin. Dus áls we antipsychotica voorschrijven bij ouderen met dementie, laten we dan effectieve doseringen gebruiken.’

‘Wat verder mis gaat: we schrijven te lang voor. We weten uit de richtlijnen dat antipsychotica maximaal drie maanden effectief zijn. In de praktijk wordt er veel langer voorgeschreven, soms zelfs een jaar of langer. Dat is zinloos. Als je antipsychotica langer dan drie maanden voorschrijft, is het niet effectiever dan een neppil. Het is vaak de angst van het verzorgend team die maakt dat dokters doorgaan met hun voorschrijfgedrag. Het team is bang dat het gedrag van de oudere anders weer ontspoort. Maar als ik pijn aan mijn vinger heb en ik gebruik paracetamol, stop ik daar ook na een paar dagen weer mee. Ik ben dan niet bang dat de pijn weer terugkeert.’

Wat moet er dan gebeuren?  ‘We moeten eerder en vaker ons voorschrijfgedrag evalueren. Ik ben ervan overtuigd dat dat tot een forse reductie van het antipsychoticagebruik zal leiden. Dat is ook nodig. Het gebruik van antipsychotica en andere psychofarmaca zoals antidepressiva, slaapmiddelen en angstmedicatie bij patiënten met dementie is de afgelopen tien jaar in Nederland nauwelijks teruggedrongen, ondanks al onze inspanningen. Er is dus nog een wereld te winnen.’

Hoe maak je het verplegend personeel duidelijk dat antipsychotica niet altijd de oplossing zijn?  ‘Je moet ze dat goed uitleggen. Niet door ingewikkelde colleges te geven of belerend te zijn, maar door praktijkgericht onderwijs, liefst aan de hand van concrete casuïstiek. Daar leren ze het meest van. Het UMCG is recent samen met Vilans, kenniscentrum voor langdurige zorg, het landelijke programma Beter af met minder: bewust gebruik psychofarmaca gestart, met subsidie van VWS.’

‘In dit programma helpen we zorgteams die worstelen met het psychofarmacagebruik op hun afdeling. We brengen samen met hen het probleem in kaart, selecteren de meest passende interventie, en brengen deze vervolgens ook in praktijk. Dat is een mooi en praktisch programma, waarmee we teams concreet kunnen helpen bij de reductie van het psychofarmacagebruik op hun afdeling. In 2018 presenteren we de resultaten van de Beter af met minder-studie.’

Is er nog een rol voor de dokters zelf?  ‘Ja, wij moeten het goede voorbeeld geven. Bijvoorbeeld door te stoppen met zo nodig medicatie. Drie maal daags Haldol zo nodig is een slecht recept, dat nodigt uit tot antipsychoticagebruik. Je moet als dokter duidelijker omschrijven waarom antipsychotica wel of niet nodig zijn.’

‘Wat ook niet helpt, is dat er bij iedere wisseling van arts op de afdeling een ander medicatiebeleid wordt opgestart. Dokters moeten een eenduidig voorschrijfbeleid presenteren.’

Zijn er richtlijnen over antipsychotica en psychofarmaca?  ‘Jazeker. We kennen de richtlijn Probleemgedrag uit 2009, van Verenso, de beroepsvereniging Ouderengeneeskunde. Deze richtlijn spitst zich toe op probleemgedrag bij patiënten in verpleeg- en verzorgingshuizen. Er staat ook in omschreven wat je moet doen voordat je antipsychotica voorschrijft, welke medicatie je bij welke indicatie dient voor te schrijven, hoe lang, in welke dosering, noem maar op. Het feit dat er zoveel mis gaat, laat zien dat niet alle artsen de richtlijn volgen. Overigens wordt de richtlijn nu herzien. Ik ben voorzitter van de werkgroep die deze herziening voorbereidt. In 2017 verschijnt de herziene versie.’

Waarin verschilt deze van de huidige richtlijn?  ‘We zullen nog scherper wijzen op de risico’s van antipsychotica en psychofarmaca. Er is bijvoorbeeld veel discussie over de effectiviteit van antidepressiva bij dementie. Daar zullen we zeker aandacht aan besteden.’

Wat zijn alternatieven voor antipsychotica bij ouderen met dementie die probleemgedrag vertonen?  ‘Die alternatieven beginnen bij goede basiszorg. De bewoner goed leren kennen, rekening houden met het vertraagde tempo bij patiënten met dementie, persoonsgerichte zorg leveren, dat soort zaken. Daarbovenop kun je ook psychosociale interventies toepassen.’

Welke zijn dat zoal?  ‘Dat zijn technieken die je kunt toepassen om probleemgedrag te voorkomen of te bestrijden. Denk aan snoezelen, oftewel gebruik maken van de zintuigen die iemand nog wel heeft, reminiscentie, oftewel het ophalen van herinneringen, en ja, ook muziek blijkt effectief.’

Op welke manier?  ‘Er is steeds meer bewijs voor de positieve effecten van muziektherapie in de zorg voor ouderen met dementie. Zo zijn er aanwijzingen dat het werkt om probleemgedrag te verminderen. Het onderzoek van psychologe en docent muziektherapie aan het ArtEZ conservatorium te Enschede, Annemiek Vink, heeft dat aangetoond. Daarnaast leidt het tot minder depressie en minder apathie. Ik zou daarom graag zien dat er meer muziektherapeuten werken in de verpleeghuiszorg.’

‘Maar je kunt muziek op verschillende manieren aanbieden. Het kan in een therapeutische setting, maar ook als dagbesteding. Muziek geeft mensen plezier, het is fijn om te doen. Ik ken patiënten met Alzheimer die in een koor zitten en liedjes zingen van vroeger. Dat is makkelijker voor ze dan dat ze verbaal iets moeten vertellen.’

‘Er zijn ook studies gedaan naar live muziek, dus muzikanten die langskomen op de afdeling. Dat is prettig én effectief, ook omdat het uitnodigt tot sociale interactie. En de persoonsgerichte muziek van Music & Memory laat eveneens goede resultaten zien. We doen nu ook een vergelijkende studie, samen met Zuyd Hogeschool, ArtEZ Conservatorium Enschede en Maastricht University, waarbij we muziektherapie, persoonsgerichte muziek en andere psychosociale interventies met elkaar vergelijken. Ik ben benieuwd wat dat onderzoek gaat opleveren.’

 

Interview door tekstbureau Michel van Dijk.

Copyright Music & Memory NL, geen reproductie zonder toestemming.